NOUVEAU MEMBRE

NOM du CLUB (obligatoire)

NOM de l'Affilié

Prénom de l'Affilié

FM---sexe
date de naissance (aaaa-mm-jj)

Numéro national
code handicap principal (un seul choix possible)

code handicap secondaire (choix multiple possible)
( maintenir la touche CTRL enfoncée)
Certificat médical :
ADRESSE (facultatif)